Врач общей практики: требуется мотивация!

 

Говоря о внедрении института врача общей практики в нашей республике, важно понимать задачи, которые стоят перед этими специалистами. Именно задачи определяют содержание обучения и его продолжительность.

 

Про какую бы дисциплину мы ни говорили, я все-таки начал бы со здорового человека. Врач чаще работает с больным. А работать надо со здоровым. Именно поэтому мы должны говорить о факторах риска кардиологических, онкологических, неврологических и других заболеваний. Главная задача врача общей практики — предотвратить развитие патологии. И тогда эти люди не придут к узкому специалисту.

 

Опыт передовых стран показывает, что не менее 80 % обращений пациентов начинаются и заканчиваются на уровне первичной медицинской помощи. 

 

Тех, кто нуждается в специализированной медпомощи, надо своевременно направлять на консультацию к узкому специалисту. Сложными случаями должны заниматься эксперты, с остальными вполне справится ВОП.

 

Вторая задача врача первичного звена — раннее выявление заболеваний. Для этого он должен применять не только свои знания, но и новейшие инструментальные методы диагностики. Необходимое оборудование для оснащения кабинетов закупают Минздрав и организации здравоохранения.

 

Следующая проблема, которую я хотел бы поднять, — это осознание врачом общей практики границ своих компетенций. На определенном этапе он должен четко сказать себе: стоп, здесь мои компетенции заканчиваются. ВОП никогда не заменит узкого специалиста. Он не может знать все. Но ведь это и не нужно. Оказание первичной медпомощи не требует экспертного уровня подготовки. В большинстве случаев врачу общей практики достаточно базовых знаний по ряду дисциплин.

 

 

Многие государства, в том числе наше, поняли: высокотехнологичной и специализированной медициной не решишь основных задач здравоохранения. Фундамент работы врача общей практики — профилактика. Если ресурсы уходят на оказание дорогостоящей специализированной помощи, то в первичное звено их направляется недостаточно.

 

В европейских странах, той же Литве, система построена иначе. Основное финансирование направляется на врачей общей практики. ВОП экономит, с одной стороны, время пациента, а с другой — деньги. Очень важный принцип: сэкономить деньги пациента, потому что если пациент пойдет сразу к узкому специалисту, там раскошеливаться надо (или страховой компании, или ему лично). Поэтому тут хочешь не хочешь, а возникает мотивация идти к врачу общей практики. Пациент платит страховые взносы и знает: допустим, у него насморк, его и академик примет, но там он потратит значительно больше средств. 

 

Врач общей практики заинтересован заниматься различной патологией. Я не говорю сейчас, что конкретно он должен уметь делать. Время покажет. Я говорю, что он заинтересован не пускать пациента к узкому специалисту. А чтобы у него было поменьше работы, он занимается профилактикой. Это основа. 

 

На профилактику на уровне первичного звена тратится меньше денег, чем на лечение на более высоком уровне. Когда увидели, что эффективность врача общей практики при его нормальной работе выше, тогда и сориентировались на такую концепцию.

 

В Беларуси первым заговорил о семейном враче Василий Казаков, который в 1990-е годы был министром здравоохранения. И вот я 25 лет наблюдаю, как у нас не получается организовать систему общей врачебной практики. И происходит также по одной простой причине: этим занялось исключительно медицинское ведомство.

 

Врач общей практики —  вообще не медицинская проблема. Надо начинать с изменения жизненного уклада населения. Люди должны привыкнуть, что есть такой врач, который знает пациента, его семейный анамнез и которому можно доверять. Сейчас в первичном звене доктор обезличен. Поэтому нужно изменить не только название специальности, но и отношение пациентов к врачу общей практики. Все остальное вторично.

 

Очень важен вопрос оплаты труда врача общей практики. Если участковый врач смотрит пациенту, допустим, нос или глаза, надо соответственно изменить тарифную ставку. А мы ничего не меняем. Хотим за те же деньги расширить функциональные требования к врачу. И где вы видели, что это работает?

 

Вопрос оснащения рабочего места, конечно, тоже важен. Но чтобы врач использовал имеющееся оборудование, надо, чтобы пациент пришел к доктору и сказал: сделайте электрокардиограмму. А для этого человек должен быть мотивирован и знать, что здесь ему окажут такую помощь.

 

Нельзя добиться всего и сразу, но постепенно можно увеличивать финансирование первичного звена и расширять функции врача общей практики.

 

 

Я в психиатрии с 1981 года. Работал в Брестской областной психиатрической больнице, в отделении неврозов 10-й ГКБ Минска. Потом перешел в столичный психдиспансер. Тогда я реально почувствовал, что к психиатру люди добровольно не идут. У меня всегда возникал вопрос, что надо сделать, чтобы люди захотели прийти и получить квалифицированную помощь. Они же страдают: кто-то плохо спит, у кого-то повышенная тревожность. Обращаются к терапевтам, неврологам, в конце концов приходят к нам, психиатрам, а время уже упущено.

 

В 1997 году в Минске был создан городской центр пограничных состояний. В штатное расписание психдиспансера ввели ставки психотерапевтов и психологов. Их разместили в поликлиниках, которые обслуживают более 30 тысяч человек. И это сыграло свою роль. Были времена, когда суицидальная активность населения в Минске была 30 на 100 тысяч населения, сейчас этот показатель в 3 раза ниже. Одним из положительных моментов стало то, что психиатрическую, психотерапевтическую и психологическую помощь приблизили к населению.

 

На мой взгляд, врач общей практики — это следующее приближение, потому что не все нуждающиеся в психотерапевтической (психологической) помощи идут даже к психотерапевту. По поводу депрессивных расстройств к специалистам обращается лишь незначительная часть пациентов. Где эти люди? Они идут в поликлинику к участковому врачу.

 

Когда мы утверждали изменения  в Закон «Об оказании психиатрической помощи», очень долго и упорно доказывали депутатам, что это  не станет дополнительной нагрузкой для врачей первичного звена. ВОП  не будет лечить психотические расстройства. Но, ведя терапевтический прием, он может обратить внимание на депрессивные нотки, тревожность  и дать пациенту рекомендации,  при необходимости назначить лекарственные средства, убедить обратиться  к узкому специалисту.

 

Важно учитывать, что депрессия и тревожные расстройства вызывают соматические нарушения. Базовые знания по психиатрии позволят врачу общей практики более эффективно и целенаправленно оказывать медицинскую помощь таким пациентам.

 

К сожалению, большое количество тех, кому нужна консультация психотерапевта или психиатра, не доходит до них. С помощью врачей общей практики надеемся изменить ситуацию к лучшему.

 

Врач, который работает  в первичном звене, неважно,  в городе или сельской местности, должен быть многопрофильным специалистом, и его к этому нужно готовить.

 

Существуют программы обучения, первичной специализации, повышения квалификации для врачей общей практики. Казалось бы, система должна работать, но по факту она оказывается не совсем работоспособной. Хотя в сельских амбулаториях врач общей практики может и рану ушить, и глаз посмотреть. Он обязан также отличать центральный парез от периферического, но пока это не всегда происходит. То ли знаний не хватает, то ли мотивации. 

 

С врачами общей практики,  которые работают в городских условиях, ситуация сложнее.  Произошла смена вывески, а изменения пока минимальные. 

 

Как невролог могу констатировать, что врачи общей практики (не во всех поликлиниках это происходит по ряду объективных причин) частично берут на себя пациентов, которые впервые обратились с болями в области позвоночника. 

 

Но большинство по-прежнему направляют к узкому специалисту, хотя по статистике только 30 % пациентов с острой болью в спине нуждаются в консультации невролога.

 

Применительно к своей специальности хотелось бы, чтобы врач общей практики проводил первичный неврологический осмотр и направлял к неврологу тех пациентов, которым нужна специализированная медицинская помощь, а остальную патологию брал на себя (например, миофасциальный болевой синдром). Ведь в 70 % случаев боли в спине не имеют никакого отношения к остеохондрозу, и врач первичного звена вполне может назначить лечение.

 

Есть целый ряд категорий хронических пациентов, которым не требуются дообследование и лечение. Я имею в виду хроническую цереброваскулярную недостаточность, с моей точки зрения ведение этих пациентов — это функция врача общей практики. Есть, безусловно, более сложные патологии, которые стоят на стыке различных специальностей. 

 

Например, до сих пор непонятно, кто должен лечить больных фибромиалгией. Таких пациентов направляют к неврологу, ревматологу, психиатру, в то время как в западных странах их лечением занимается врач общей практики.

 

ВОП, безусловно, должен знать основы неврологии, но главное, чтобы он применял эти знания на практике и не направлял человека к узкому специалисту в тех случаях, когда должен самостоятельно оказать медицинскую помощь.

 

 

На мой взгляд, нужно менять систему мотивации, причем и пациента, и врача, а также систему экономических взаимоотношений в здравоохранении. В ряде стран врачи общей практики распоряжаются финансовыми средствами страховых компаний и определяют дальнейшее движение пациентов.

 

Что у нас происходит на приеме у амбулаторного хирурга? Хирург должен оперировать, но всего лишь каждый 15-й пришедший к нему на прием пациент нуждается в хирургической операции. Те, кому не надо оперативное лечение, могут обращаться к врачу общей практики.

 

Исходя из собственного опыта, скажу, что заставить участкового терапевта ушивать рану невозможно. Выработать у него чувство ткани за 10 дней обучения нереально. Готовить к этому все-таки надо еще до БелМАПО. Двигаться к расширению профессиональных полномочий врачей общей практики нужно постепенно, обучая ВОП различным хирургическим манипуляциям в рамках повышения квалификации.

 

ВОП обязан делать то, что прописано в нормативных документах, — снимать швы, вскрывать мелкие гнойные образования, накладывать повязки, снимать гипсовую лангету и т. д. Пациент должен доверять ему и не стремиться попасть непременно к хирургу по такому поводу. Конечно, сейчас речь идет об учреждениях здравоохранения, в структуре которых отсутствует отделение хирургии.

 

Еще один важный вопрос — организация рабочего места ВОП, инструментальное обеспечение возможности проводить перевязки и малые хирургические вмешательства. Готовы ли сегодня амбулатории для такого рода деятельности?

 

ВОП может помочь хирургу еще в одном аспекте — убедить пациента согласиться на плановое оперативное вмешательство, если есть показания. Для этого врач общей практики должен ориентироваться в этиологии и патогенезе патологии, прогнозировать течение заболевания. Именно таким вопросам посвящены циклы повышения квалификации на курсе амбулаторной хирургии для ВОП.

 

Говоря об обучении врача общей практики, следует разделять университетскую подготовку и переподготовку, которую проходят врачи-терапевты. Когда приходят участковые терапевты с многолетним стажем, они, во-первых, знают терапевтическую патологию, во-вторых, могут провести первичную диагностику заболеваний. Они уже направляли часть пациентов к узким специалистам. Значит, понимают, как действовать в той или иной ситуации.

 

Два года назад главные внештатные специалисты Минздрава пересмотрели перечень заболеваний, которые должны лечить врачи общей практики. Понимая, что ВОП не будет заниматься хроническими гнойными эпитимпаноантральными средними отитами, при которых требуется хирургическое вмешательство, оториноларингологи передали те лор-заболевания, с лечением которых справится врач общей практики.

 

Когда врачи приходят на переподготовку на кафедру общей врачебной практики и к нам в РНПЦ, первое, что спрашиваем, чему они хотят научиться в области оториноларингологии, исходя из того, что у них уже есть опыт. Есть врачи с большим стажем, а есть те, кто отработал год-два. Мы адаптируем обучение под потребности слушателей. Видим, что все-таки мотивация у врачей общей практики есть. Они осознают, что в их руках жизнь и здоровье пациента, и стремятся получать знания.

 

Считаю, надо ориентироваться на задачи, которые стоят перед врачами общей практики, и на их потребности. 

Мы не будем обучать врачей первичного звена ставить кохлеарные имплантаты, но научить видеть патологию уха, горла, носа, лечить острые отиты и синуситы реально даже в сжатые сроки. Занятия проводятся в малых группах, каждый отрабатывает практические навыки.

 

Когда несколько лет назад в Минске была сложная ситуация с отитами, педиатрам столичных поликлиник пришлось учиться пользоваться отоскопом. Они успешно справились, уверена, у врачей общей практики тоже со временем все получится.

 

 

Врачу общей практики под силу многое,  тем более его команде. Именно командная  работа (ВОП, помощник врача, медсестра)  дает возможность, распределив компетенции, повысить эффективность деятельности.

 

В современном мире на первое место вышли хронические неинфекционные заболевания, развитие многих из них обусловлено едиными факторами риска. Работая на уровне факторов риска, можно предупредить болезнь или не допустить ее прогрессирования, развития осложнений. На мой взгляд, команда ВОП может и должна сконцентрировать основные усилия на профилактике. К примеру, на проведении мотивационного консультирования, направленного на формирование здорового образа жизни, отказ от курения как наиболее значимого фактора риска развития болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой патологии, онкологических заболеваний, сахарного диабета и других заболеваний.

 

Заинтересованность в результатах работы невозможна без осознания места ВОП в структуре оказания медицинской помощи, его значимости. В Беларуси 4,5 тысячи врачей общей практики и участковых терапевтов, а пульмонологов меньше 150. Для каждого пациента и населения в целом именно ВОП должен стать личным и семейным врачом, высокопрофессиональная команда которого всегда рядом. А при необходимости на помощь этой команде придут профильные специалисты.

 

Решение о внедрении института врача общей практики принято, значит надо последовательно двигаться к намеченным целям. С учетом того, что мы делегируем ВОП определенные компетенции по ведению пациентов с респираторной патологией, в первую очередь с хроническими заболеваниями, требующими динамического наблюдения и коррекции проводимого лечения, РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии тесно сотрудничает с кафедрами общей врачебной практики, где ВОП проходят подготовку. Это непрерывная планомерная работа — участие в учебном процессе с отработкой практических навыков, совместные конференции и семинары, школы и мастер-классы.

 

Недавно на консультации у меня была пациентка с тяжелым течением бронхиальной астмы. В направлении, которое подготовил врач общей практики, работающий в минской поликлинике, были отмечены все особенности заболевания, выполнены необходимые обследования, составлен план лечения и указаны его результаты, подробно изложены рекомендации. К пульмонологу пациентка была направлена с четкими целями: выполнение специализированной диагностической процедуры и возможная коррекция лечения по ее результатам. От самой пациентки было приятно слышать, что у нее замечательный новый доктор.

 

Когда каждый пациент будет уверен, что на участке хороший доктор и к нему надо обращаться в первую очередь, постепенно сформируется новый образ врача общей практики.

 

По материалам: medvestnik.by