Образец оформления письменного обращения

Заполняется разборчивым почерком!

В учреждение здравоохранения «Островецкая центральная районная больница»

Гражданина (гражданки) ФИО

Место проживания (индекс, полный адрес)

Контактные телефоны

ЗАЯВЛЕНИЕ

Излагается суть обращения.

Приложение:

При необходимости прилагаются документы, необходимые для разрешения вопроса или подтверждающие факты, изложенные в обращении.

Дата Личная подпись гражданина

Примечание: в случае если в обращении отсутствует личная подпись гражданина, обращение считается анонимным и рассмотрению не подлежит, за исключением обращений, содержащих сведения о готовящемся, совершаемом или совершенном преступлении.